Osteochondrale Transplantation

Historie

Die osteochondrale Transplantation wurde erstmals 1952 von Wilson und Jacobs in der Literatur beschrieben und 1960 von Pap und Krompecher durchgeführt.

Erste arthroskopische Zylindertransplantation 1993 von Matsusue.

Technik

Allgemeines:

Es erfolgt die Transplantation von gesundem, hyalinen Knorpel- und intaktem Knochengewebe in ein knorpel-knöchernes Defektareal.
Die Transplantation mehrerer Zylinder wird als Mosaikplastik bezeichnet.
Wichtig ist einen Spenderzylinder zu gewinnen, der möglichst die gleiche Konvexität besitzt wie das Defektareal.
Das Transplantat wird aus einem relative entlasteten Gelenkareal, z.B. dem lateralen oder medialen Patellagleitlager bzw.Trochlearand, der Notch, oder den dorsalen Kondylen gewonnen. Für die Entnahme aus den dorsalen Kondylen benötigt man eine Umlagerung und einen Zugang nach Trickey, erhält aber dabei meist sehr gute Knorpel-Knochenzylinder (passende Konvexität)
Die Transplantate werden im Pressfit-Verfahren eingesetzt.
Zudem muss darauf geachtet werden, dass der zu transplantierende Zylinder im gleichen Winkel zur Knorpeloberfläche gewonnen wird, wie bei der Vorbereitung des Defektareals.
Eine größere Anzahl leichter Schläge ist besser als wenige stärkere Schläge, um den Knorpel des zu transplantierenden Zylinders nicht zu schädigen und Knorpelnekrosen zu produzieren.
Benutze einen leichten Hammer!
Benutze am besten einen Einschläger, der dicker ist als das Transplantat. So kann man den Zylinder nicht unter das umliegende gesunde Knorpelniveau einschlagen.
Das Einschlagen muss sehr behutsam und mit Knorpelschutz erfolgen.
Die OCT /Mosaikplastik läßt sich am Hüftgelenk aus anatomischen Gründen entweder gar nicht (Hüftpfanne) oder nur unter Entstehung einer erheblichen chirurgischen Komorbidität anwenden. Bei dieser Vorgehensweise werden Knorpelknochenzylinder am lateralen Kopf-Halsübergang oder aus dem Kniegelenk entnommen. Die längere Rekonvaleszenz und die höheren Komplikationsraten des offenen Eingriffs und die eventuell zusätzlich entstehende Komorbidität bei Entnahme der Spenderzylinder am Kniegelenk stellen das Nutzen-Risiko-Verhältnis erheblich in Frage. Die OCT wird daher am Hüftgelenk ausschließlich bei osteochondralen Defekten am Hüftkopf nicht aber bei rein chondralen Defekten am Hüftkopf oder Acetabulum angewendet.

Technik:

Entnahme des oder der Defektzylinder (weiß) Donor wichtig im korrekten Winkel entnehmen!
Impaktierung
Tiefenbestimmung
Gewinnung des Zylinders:
- Entnahme des oder der Zylinder (blau) Recipience
- Länge etwa 15 mm
Cave: Geometrie, tiefe des Defektes bzw. Bone bruises
Instrumentarium:
- DBSC – Diamond Bone Cutting System, Fa. Articomed (wiederverwendbar)
- SDI – Surgical Diamond Instruments, Fa. BoneArtis (wiederverwendbar)
- OATS – Osteochondral autologous Transfer System, Fa. Arthrex (Einmal-Instrumente)

Plugs: zu deren Länge, Tiefe und Durchmesser gibt es viele wichtige und interessante Informationen im Knorpelforum für QKG-Mitglieder

Nachbehandlung

Siehe Nachbehandlung nach knorpelregenerativen Eingriffen.

indikationen

Indikation ist ein Knorpel u/o Knorpel-Knochenschaden Grad 3 u. 4 ICRS im gewichtstragenden Anteil der Femurkondylen oder des Femoro-Patellargelenkes.

Ideale Indikation sind kleinere osteochondrale Defekte 0,8-3 cm lokalisiert an den Kondylen, meist bei einer Osteochondrosis dissecans, aber auch bei traumatischen Knorpelknochendefekten

Für aktive Sportler mit kleinen Defekten 2cm² die Therapie der Wahl.

Kontraindikationen

Größere Defekte > 4cm²
entzündliche Kniegelenkerkrankung
Malaligment, Bandinstabilitäten
Pat. Alter > 60 Jahre,
fehlende Compliance
Rel. Kontraindikation ist die Gonarthrose > Grad 2 Kellgren / Lawrence

Vor- und Nachteile

Vorteile

Hohe Patientenzufriedenheit, aber anspruchsvolle Technik, benötigt gewisse Erfahrung
Im Allgemeinen gute und rasche knöcherne Einheilung
Führt zu relativ rascher Rehabilitation

Nachteile

Häufig Oberflächeninkongruenz
Subchondrale Knochenzysten
Knorpelzylinder heilen nicht immer knöchern ein. (Hitzeschaden) oder noch defekter Umgebungsknochen z.B. zwischen dem Zylinder und dem Knorpeldefektrand bleibt immer ein teils narbiger Schlitz.
Gelegentlich Bone Bruise

Allografts

Osteochondrale Allografts finden in Deutschland allmählich zunehmende Anwendung. Nachteil des Verfahrens ist die begrenzte Haltbarkeit und die geringe Verfügbarkeit der Transplantate und die nicht unerheblichen Kosten. Vorteil ist, dass auch größere Defekte behandelt werden können, ohne dass eine Entnahmemorbidität besteht.
Leider haben die Transplantate nur 1-2 Wochen Haltbarkeit.
Immunologisch sind keine relevanten Abstoßungsreaktionen zu erwarten. (Nuelle)

Ergebnisse

Der autologe osteochondrale Transfer(OCT; OATS®) ist ein altbewährtes Verfahren, einzeitig, kostengünstig und gut gemacht sehr effektiv.(Bowland)( Kordás)
Die OCT und OATS zeigen gute Langzeitergebnisse aktuell 13 Studien davon 1 x Level I*; 1x Level II⁶* 1x Level III **; 2 Meta-Analysen; 1 Review⁷*. 5^10* bis 597⁹* Pat.; Ø Alter 27-31J.; Ø Größe 2-4cm²;

In allen Studien bis auf Ulstein ist OCT besser als Mikrofrakturierung, aber OCT im Langzeitverlauf schlechter als MACT bis auf 1 Studie.
Versagerrate nach > 10J. zwischen 10%* und 55%⁸* im Mittel 36%
Aktivität etwas reduziert zu praeop. Status in 3 Studien
3-5% Donor-Side-Komplikationen
Hebedefekt mit ggf. Beschwerden
Keine Verbindung des transplantierten Knorpels zum gesunden Umgebungsknorpel
Maximal 2-3 Zylinder, patellar eher schlechtere Ergebnisse

fazit aus sicht des qkg

Für den QKG gilt die Verwendung der Knorpel-Knochenzylinder nicht für rein chondrale Defekte, sondern für Knorpel-Knochendefekte gemäß den Kriterien der AG Geweberegeneration der DGOU.
Die Indikation besteht nur für kleinere Knorpel-Knochendefekte max. 3cm², möglichst nur 1-2 Zylinder.
Gute Indikation für junge Leistungssportler die schnell wieder belastbar sein müssen.

Alle Informationen zur den beschriebenen Verfahren sind Evidenz basiert. Mehr Details, Bildmaterial und Videos zu den einzelnen Techniken, sowie Literaturquellen können QKG-Mitglieder in unserem Knorpelforum einsehen. Werden Sie Mitglied!