Matrixinduzierte autologe Chondrozyten-Transplantation (mACT)
Historie
Die erste autologe Chondrozytentransplantation mit Zellsuspension und Periostlappen erfolgte 1987 durch Mats Brittberg. Veröffentlicht wurde diese Technik 1994 im New England Journal of Medicine.
Die zweite Generation der ACT fand ab 1997 mit Applikation einer Knorpelzellsuspension unter eine Kollagen I-III Matrix (Chondrogide® Fa. Geistlich) statt.
Die dritte Generation der ACT, die matrixinduzierte Autologe Chondrozyten-Transplantation (mACT) ist eine ACT, bei der die kultivierten Knorpelzellen schon in die Matrix (Kollagen/ Hyaluronsäureflies) integriert wurden. Novocart 3D®; Novocart Inject®
Die vierte Generation der ACT, ist die rein autologe Knorpelzelltransplantation mit Spherox®. Das sind Knorpelzellhaufen, die in dreidimensionalem Raum neben der Zellvermehrung schon interzelluläre Matrix gebildet haben und als kleine Kügelchen in den Knorpeldefekt appliziert werden.
Mehr Details und aktuelle Literaturangaben können QKG-Mitglieder in unserem Knorpelforum einsehen.
Ablauf
Die mACT ist ein zweizeitiges Verfahren, bei dem im ersten Schritt nach radiologischer und arthroskopischer Indikationsstellung mit einer Stanze eine kleine Knorpel-Knochenbiopsie aus der intercondylaren Notch gewonnen wird.
Diese Biopsie wird dann in ein autorisiertes Labor Codon / TETEC oder BioTissue gesendet und dort kultiviert und nach ca. 3-6 Wochen, je nach Produkt zur Transplantation als Matrix, Gel oder Spheroide zurückgeschickt.
Da es sich bei der mACT um ein Knorpelregenrationsverfahren handelt, das wie ein Medikament als ATMP eingestuft ist und somit zur Durchführung eine Erlaubnis gemäß §13 AMG, einer Entnahmeerlaubnis nach § 20b AMG und einer Herstellererlaubnis nach § 20c AMG bedarf, wird schnell klar, dass es sich hierbei um ein sehr aufwendiges, teures und anspruchsvolles Verfahren handelt.
Technik der MACT
- Es sind die allgemeinen Regeln zur Defektpräparation zu beachten -> Link
- Wichtiger als die Größe des Defektes, ist die Höhe, des den Defekt umgebenden Knorpels, max. Grad II nach ICRS.
- Der Defekt muss contained sein.
- Beinachsfehler kleiner 25% varus /valgus entsprechend 5 Grad, andernfalls ist eine begleitende Umstellungsosteotomie durchzuführen
- Stabile Bandverhältnisse
Rechtsprechung
Die mACT ist aktuell in Deutschland für das Knie- und Hüftgelenk zugelassen. Eine Kostenerstattung im Rahmen der GKV erfolgt nur für das Knie- und Hüftgelenk (Novocart 3D nur Knie, Novocart Inject Hüfte und Knie, Spherox Hüfte und Knie ausgenommen Tibiaplateau) im Rahmen von ambulanten und stationären Eingriffen.
Qualifikation der ärztlichen Person nach §8d Abs.1 TPG und §20b Abs.1 Nr.1 AMG (Approbation, Facharztanerkennung, Lebenslauf) und des mitwirkenden Personals (müssen benannt werden).
Die Implantation der kultivierten Zellen erfolgt gemäß §8d TPG und ist nicht genehmigungspflichtig.
Genehmigung nach §20b Abs.2 AMG – betrifft Entnahmeeinrichtung
Erlaubnis für die Gewinnung von Gewebe und die Laboruntersuchung
- Eine Einrichtung, die zur Verwendung bei Menschen bestimmte Gewebe gewinnen oder die für die Gewinnung erforderlichen Laboruntersuchungen durchführen will, bedarf einer Erlaubnis der zuständigen Behörde.
Alle rechtlichen Bestimmungen, Vorraussetzungen zur Durchführbarkeit, Abrechnungsmodalitäten und unsere Empfehlungen zur Dokumentation der ambulanten und stationären mACT finden Sie in unserem Newsletter „ambulante M-ACT“ von 03.2023.
Nachbehandlung nach mACT
Siehe Nachbehandlung nach knorpelregenerativen Eingriffen.
indikationen und Kontraindikationen
Indikation zur mACT
- Vollschichtiger symptomatischer Knorpelschaden Grad III-IV nach ICRS und OD Stadium 3 u.4 nach ICRS
- Defektgröße: ab 2 cm² / ab 4 cm² aktuell alternativlos!
- Alter: bei Kindern und Jugendlichen möglich, bis ca. 55 Jahre sinnvoll
Kontraindikation zur mACT:
- Arthrose Stad. 3-4 nach ICRS
- entzündliche Gelenkerkrankungen
- Achsfehlstellung >3-5 Grad
- ursächliche Begleitpathologien, die nicht mitbehandelt werden
- funktionell subtotale Meniskusresektion
- Alter < 14J bzw. offene Wachstumsfugen
- Nicht erfüllbare Erwartungshaltung
Vor- und Nachteile der MACT
Vorteile
- Auch arthroskopisch durchführbar
- Sehr gute Studienlage auch mit aktuell 10 Langzeitstudien
- Die Histologie nach mACT kommt dem physiologischen hyalinen Knorpelgewebe am nächsten.
- Das Alter ist keine Kontraindikation, wenn keine Arthrosezeichen vorliegen.
- Keine signifikante Arthroseprogression über 10 Jahre Follow-up.
Nachteile
- Technisch relativ anspruchsvoll
- Es ist ein zweizeitiges Verfahren, bei dem im ersten Schritt nach radiologischer und arthroskopischer Indikationsstellung mit einer Stanze ein bis drei kleine Knorpel-Knochenbiopsien aus der intercondylaren Notch gewonnen werden.
- Es ist ein teures Verfahren.
- Durch die Einschätzung der EMA als Medikament benötigt man die Herstellererlaubnis nach § 20c AMG, was mit hohen administrativen Hürden versehen ist.
Ergebnisse nach MACT
Durch die gut zwanzigjährige Erfahrung mit der mACT -1998 MACI®- liegen mittlerweile hochwertige randomisierte AMG-Studien und zahlreiche Studien zu den Langzeitergebnissen des Verfahrens vor. Diese zeigen gute und sehr gute Ergebnisse mit niedriger Versagerrate auch über Zeiträume von mehr als 10 Jahren, sodass die MACT als Benchmark für andere Knorpelregenrationsverfahren angesehen werden kann.
Die mACT ist zwar teuer, technisch relativ anspruchsvoll, zweizeitig, mit aufwendiger Logistik, Kostenübernahmeproblematik und Voraussetzung ist Genehmigung der zuständigen Landesregierung,
Aber die mACT ist aktuell das erfolgversprechendste Verfahren mit den besten Langzeitergebnissen.
Sie ist kosteneffektiv, wie unabhängige Studien aus Deutschland, USA und England nachweisen konnten.
Histologische Studien konnten zeigen, dass die mACT in der Lage ist in einem hohen Prozentsatz „Hyalin-like Cartilage“ zu bilden.
Dabei ist das Alter alleine ist keine Kontraindikation, wenn keine Arthrose vorliegt.
In den ersten 12-15 Monaten besteht die größte klinische Verbesserung.
Keine signifikante Arthroseprogression über 10J-Follow-up
M-ACT relevante Komplikationen sind:
- Arthrofibrose
- Teilablösung
- persistierendes oder erneut auftretendes Knochenmarködem im Verlauf
- Zysten
Die besten Ergebnisse können erwartet werden, wenn
- junger Patient
- kurze Anamnese
- Keine Voroperation
- keine Arthrose Grad 2-3
- gesunder Umgebungsknorpel
- kleine Läsion
- Hoher Basis-Lysholm-Score
- gute Compliance
Eher schlechtere Ergebnisse sind zu erwarten, wenn
- lange Beschwerdeanamnese
- Vor-Operationen
- Mehrere Defekte
- Arthrosegrad 2 u. 3 nach Kelgreen und Lawrence
- Niedriger Lysholm Basiswert
- degenerativer Umgebungsknorpel
Mehr Details und Alle Informationen zur den Ergebnissen sind Evidenz basiert. Mehr Details, Bildmaterial und Videos zu den einzelnen Techniken, sowie Literaturquellen können QKG-Mitglieder in unserem Knorpelforum einsehen. Werden Sie Mitglied!
fazit aus sicht des qkg
- Die mACT ist teuer, anspruchsvoll, mit regulatorischen Hürden und aufwendiger Logistik verbunden, aber
- Die mACT ist kosteneffektiv, ab 2 cm² einsetzbar und ab 4 cm² alternativlos!
- Die mACT gilt als Benchmark für alle anderen knorpelregenerativen Verfahren und besitzt auch im Langzeitverlauf die besten klinischen und histologischen Ergebnisse.
- Die mACT ist auch ein sehr gut geeignetes Verfahren bei osteochondralen traumatischen Defekten oder der osteochondrosis dissecans. Dann kann der Knochendefekt mit autologer Spongiosa oder kortikospongiösen Zylindern aus den distalen Femurcondylen, der proximalen Tibia oder dem Beckenkamm gewonnen und in den Defekt implantiert werden und anschließend der chondrale Defekt mit einer Matrix verschlossen werden.
Alle Informationen zur den beschriebenen Verfahren sind Evidenz basiert. Mehr Details, Bildmaterial und Videos zu den einzelnen Techniken, sowie Literaturquellen können QKG-Mitglieder in unserem Knorpelforum einsehen. Werden Sie Mitglied!