Minced Cartilage (MC)
Historie
Schon 1983 hat F. Albrecht osteochondrale Defekte an Kaninchen erfolgreich mit minced Cartilage behandelt.
Er verwandt sehr kleine Knorpelchips und fixierte sie im Defekt mit Fibrinkleber. Histologisch ähnelte das Knorpelregenerat juvenilem Knorpel. Er interpretierte das Phänomen als „zweite Jugend“ des adulten Knorpels, eingeleitet durch gute Ernährung und Sauerstoff geliefert durch die Knochendurchblutung.
Aber erst mit dem CAIS-System™ (Cartilage Autograft Implantation System) und der damit verbundenen Forschung wurde diese Technik auch am Menschen angewandt.
Lu beobachtete die Migration von Chondrozyten aus der extrazellulären Knorpelmatrix der Knorpelchips bei der Knorpelentnahme.
Zuvor konnte Frisbie an Pferden die erfolgreiche Minced Cartilage Therapie mit dem CAIS™-System 1 Jahr postop sowohl histologisch als auch Immun-histochemisch nachweisen, die gleich gut histologische Ergebnisse zeigte wie die ACT.
2011 war es Cole der als erster in einer randomisierten Level II Studie Minced Cartilage mit dem CAIS™-System an 29 Patienten anwand. Im 2 Jahresverlauf waren die klinischen Ergebnisse gleich gut wie die Mikrofrakturierung, aber mit 50% weniger subchondralen Zysten. Unglücklicherweise wurde das CAIS™-System und deren Weiterentwicklung wegen finanzieller Abwägungen und nur sehr langsamer Rekrutierung von Patienten für weitere Studien und trotz der guten klinischen Ergebnisse von Cole von den Firmen Depuy-Mitek eingestellt.
Das DenovoNT System™
2009 kam das Produkt DenovoNT, allogene juvenile Knorpelzellfragmente, der Firma Zimmer auf den Markt.
Die Fallserie von Jack Farr an 25 Patienten im Zweijahres Follow-up zeigte gute klinische Ergebnisse und gute Verträglichkeit sowie in 8 Histologien eine Mischung von hyalinem und fibrösem Knorpelgewebe.
Technik
- Eine kleine Menge Knorpelgewebe reicht aus, um einen relativ großen Defekt zu behandeln. Diese Technik benötigt nur ein Zehntel der Menge an Knorpelgewebe, das das Original-Knorpelgewebe im Defekt beinhaltete. Ein 2cm²Defekt benötigt nur ungefähr 0,65cm² autologes Knorpelgewebe.
- Lu beobachtete die Migration von Chondrozyten aus der extrazellulären Knorpelmatrix der Knorpelchips bei der Knorpelentnahme.
- Therapie mit Minced Cartilage kann offen oder arthroskopisch durgeführt werden.
- Es sind die allgemeinen Regeln zur Defektpräparation zu beachten -> Link
- Optimal ist Knorpelpaste oder kleine Knorpelchips >1x1x1mm , denn sie können sehr effektiv die Chondrozytenaktivität förden (Z.B.:mit 10 er Scalpell und Tropfen Wasser* präparieren
- Je kleiner die Fragmente, desto mehr Extrazellulär-Matrix wird durch Aktivierung der Chondrozyten gebildet und die Migration verbessert.
- Kleine Knorpelchip – Paste oder 1mm ø Chips können sehr effektiv die Chondrozytenaktivität fördern und Extrazellulär-Matrix (ECM) produzieren
- Präparation und Debridement der calcifizierenden Knorpelschicht ohne Blutung aus dem subchondralen Knochen zu provozieren.
- Die subchondrale Platte muss geschont und eine Verletzung des subchondralen Knochens vermieden werden.
- Knorpelchips vorsichtig behandeln um Vitalität der Chondrozyten zu schonen.**
- Chips mit Fibrinkleber und Matrix im Defekt fixieren**, dies steigert die Zellproliferation und den DNA und GAG Gehalt des Regenerates***
- Zur Gewinnung der Knorpelchips ist das Scalpell besser als der Hohlmeißel, ein scharfer atraumatischer 3.0 oder 3.8er Shaver eignen sich ebenfalls sehr gut, um aus den Defektrandbereichen Knorpelchips zu rekrutieren. Die Entnahme dort besitzt besseres chondrogenes Potential als typische Entnahmeareale für die MACT.
- Shaver liefern schneller pastenartige, homogene und standardisierte Chips als das Skalpell. Alternativ Graftnet™Fa. Arthrex
- Die Untergrenze zur Indikation wird aktuell bei 1-1,5cm² gesehen, die Obergrenze bei 8-10cm².
- Man benötigt nicht sehr viel Knorpelgewebe zur Defektbedeckung. Die Höhe des Defektes ist nicht wichtig. Es reicht den Defektboden abzudecken.
- Chips mischen mit Blut, Fibrinkleber, PRP, autologem Thrombin, oder Autocart™.
- Decken mit Membran (z.B. Chondrogide© oder Hyalofast©) als Defektschutz und Stimulator, insbesondere bei uncontained Defekten und retropatellaren Defekten.
- Auch Knorpel-Knochendefekte können mit Minced Cartilage sehr gut behandelt werden. Zunächst wird der Knochen mit Spongiosa bis auf Knorpelgrenze aufgefüllt und dann die Knorpelchips mit Fibrinkleber appliziert.
- Kleine Knorpelchip -Paste oder 1mm ø Chips können sehr effektiv die Chondrozytenaktivität fördern und Extrazellulär-Matrix (ECM) produzieren.**
Studienlage
Es gibt aktuell drei verschiedene Verfahren von Minced Cartilage:
- Minced Cartilage mit autologen Knorpelchips
- Minced cartilage mit juvenilen allogenen Knorpelchips
- Minced Cartilage bei Knorpel-Knochendefekten
- 2009 kam das Produkt DenovoNT, allogene juvenile Knorpelzellfragmente, der Firma Zimmer auf den Markt.
- Die Fallserie von Jack Farr an 25 Patienten im Zweijahres Follow-up zeigte gute klinische Ergebnisse und gute Verträglichkeit sowie in 8 Histol
- ogien eine Mischung von hyalinem und fibrösem Knorpelgewebe.
Vor- und Nachteile
Vorteile
- „Knorpelpaste“ besitzt das beste PG:DNA Verhältnis*
- Osteophyten nach MFX 54%, nach Cais®4* 8%**;
- Zysten MFX 27,3% und 18,2% Cais ®4* **
- Es ist einzeitig, benötigt keine Zellkultivierung, es werden nicht teilweise de-differenzierte Chondrozyten, wie bei ACT implantiert.***
- Es werden nicht teilweise de-differenzierte Chondrozyten, wie bei ACT implantiert.
- Arthroskopische Technik ist mit CO2 Arthroskopie und speziellen Trokaren möglich.**
- Kein großer administrativer Aufwand
Nachteile
- Noch keine Evidence
- Nur kurze Nachuntersuchungszeiträume und eine mittel- aber keine langfristigen Ergebnisse.
- Es gibt noch keine histologischen Studien zur Therapie mit Minced cartilage.
- Minced cartilage ist ambulant nicht abrechenbar
indikationen und Kontraindikationen
Indikationen:
- Nicht refixierbare „Flakes“
- Rein chondrale Verletzungen
- Nicht refixierbare OD Läsionen
- Chronische osteochondrale Defekte
- Größe: 1-1,5cm² bis 8-10cm²
- Bandstabile Gelenke
- Beinachse varus/valgus max. 2-3 Grad
- Intakter Umgebungsknorpel max. CM 2 ICRS
- Keine „Kissing-Lesions“
Kontraindikationen:
Gleiche Kontraindikationen wie bei der MACT!
- Arthrose Stad. 3-4 nach Kellgren
- entzündliche Gelenkerkrankungen
- Achsfehlstellung >3-5 Grad
- ursächliche Begleitpathologien, die nicht mitbehandelt werden
- funktionell subtotale Meniskusresektion
- Alter < 14J bzw. offene Wachstumsfugen
- Nicht erfüllbare Erwartungshaltung
Nachbehandlung
Sie Nachbehandlung nach Knorpel OPs (link)
fazit aus sicht des qkg
- Minced Cartilage ist ein sehr viel versprechendes Knorpel-Therapieverfahren, das einzeitig, kostengünstig und ggf. auch arthroskopisch durchgeführt werden kann
- Die Kurzzeitergebnisse sind sehr vielversprechend und entsprechen innerhalb der ersten 2 Jahre denen der MACT.
- Die Größe der erfolgreich zu therapierenden Defekte ist noch nicht verifiziert.
- Da es aber kaum mittel- und langfristige Ergebnisse und histologische Studien gibt, ist die Evidenzlage sehr gering. Daher wird MC Technik z.Z. noch als Potentialverfahren eingestuft.
- Die MACT ist nach wie vor Golden Standard!!!
Alle Informationen zur den beschriebenen Verfahren sind Evidenz basiert. Mehr Details, Bildmaterial und Videos zu den einzelnen Techniken, sowie Literaturquellen können QKG-Mitglieder in unserem Knorpelforum einsehen. Werden Sie Mitglied!